II A INA-CBG’s

Aplikasi Kecerdasan Buatan di Masa Depan untuk Sistem Asuransi Kesehatan Universal Mesir Tantangan dalam Mencapai Cakupan Kesehatan Semesta di Seluruh Dunia Membangun Paket-Paket yang Dapat Diimplementasikan untuk Jaminan Kesehatan Universal

PROPOSAL PENELITIAN

Monitoring Kebijakan Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional
di 34 Provinsi di Indonesia:
2014 - mid 2015

Pemanfaatan Dana Kapitasi, Non Kapitasi,
Klaim INA-CBG’s, dan Potensi “Dana Sisa” Program Jaminan Kesehatan Nasional

BAGIAN II. STUDI PUSTAKA

E. INA-CBG’s

Pembiayaan kesehatan adalah bagian yang penting dalam implementasi program JKN. Menurut Miller (2007), tujuan pembiayaan kesehatan adalah mendorong peningkatan mutu; layanan berorientasi pasien; mendorong efisiensi tidak memberikan reward terhadap provider yang melakukan over treatment, under treatment, maupun adverse event; dan mendorong pelayanan tim. Sistem klaim jaminan kesehatan merupakan bagian penting dari sistem pembiayaan kesehatan . Terdapat dua metode klaim pembiayaan kesehatan, yaitu: metode retrospektif dan metode pembayaran prospektif. Metode retrospektif merupakan metode klaim biaya kesehatan atau pembayaran yang dihitung berdasarkan layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Sedangkan metode prospektif adalah metode klaim biaya kesehatan berdasarkan standar yang ditentukan di muka atau sebelum layanan kesehatan diberikan. Sistem JKN menggunakan metode prospektif untuk pembayaran klaim biaya kesehatan dengan menggunakan sistem INA-CBG. Sistem ini menggunakan dasar paket kelompok diagnosis.

Pilihan sistem pembiayaan tergantung pada kebutuhan dan tujuan dari implementasi pembayaran kesehatan tersebut. Sistem INA-CBG’s digunakan JKN dalam pembayaran kepada fasilitas kesehatan rujukan atau rumah sakit. Sistem ini menjadi pilihan, karena :

Dapat mengendalikan biaya kesehatan
Mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar
Membatasi pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan, berlebihan, atau under use
Mempermudah administrasi klaim
Mendorong provider untuk melakukan cost containment

Sistem casemix pertama kali dikembangkan di Indonesia pada tahun 2006 sebagai INA-DRG (Indonesia-Diagnosis Related Group). Implementasi pembayaran dengan INA-DRG dimulai pada 1 September 2008 pada 15 rumah sakit vertikal, dan pada 1 Januari 2009 diperluas pada seluruh rumah sakit yang bekerja sama untuk program Jamkesmas. Sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya perawatan yang mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software grouper. Sistem casemix saat ini banyak digunakan sebagai dasar sistem pembayaran kesehatan di negara-negara maju dan sedang dikembangkan di negara-negara berkembang.

Pada tanggal 31 September 2010 dilakukan perubahan nomenklatur dari INA-DRG (Indonesia Diagnosis Related Group) menjadi INA-CBG (Indonesia Case Based Group) seiring perubahan grouper 3M Grouper ke UNU (United Nation University) Grouper. Dengan demikian, sejak Oktober 2010 sampai Desember 2013, pembayaran kepada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Lanjutan dalam Jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas) menggunakan INA-CBG. Sejak diimplementasikannya sistem casemix di Indonesia, dihasilkan 3 kali perubahan besaran tarif, yaitu tarif INA-DRG Tahun 2008, tarif INA-CBG Tahun 2013 dan tarif INA-CBG Tahun 2014. Tarif INA-CBG mempunyai 1.077 kelompok tarif terdiri dari 789 kode grup/kelompok rawat inap dan 288 kode grup/kelompok rawat jalan, menggunakan sistem koding dengan ICD-10 untuk diagnosis serta ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan. Pengelompokan kode diagnosis dan prosedur dilakukan dengan menggunakan grouper UNU (UNU Grouper). UNU-Grouper adalah Grouper casemix yang dikembangkan oleh United Nations University (UNU).

Dalam implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah diatur pola pembayaran kepada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan adalah dengan INA-CBGs sesuai dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013. Untuk tarif yang berlaku pada 1 Januari 2014, telah dilakukan penyesuaian tarif INA-CBG Jamkesmas dan telah ditetapkan dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan. Kemudian pada Tahun 2014, dikeluarkan juga Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan KesehatanDalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Tarif INA-CBGs merupakan tarif paket yang meliputi seluruh komponen sumber daya rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun non-medis. Pengelompokan tarif berdasarkan penyesuaian setelah melihat besaran Hospital Base Rate (HBR) sakit yang didapatkan dari perhitungan total biaya pengeluaran rumah sakit. Apabila dalam satu kelompok terdapat lebih dari satu rumah sakit, maka digunakan Mean Base Rate. Regionalisasi, tarif terbagi atas 5 Regional yang didasarkan pada Indeks Harga Konsumen (IHK) dan telah disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan.

Dasar pengelompokan dalam INA-CBGs menggunakan sistem kodifikasi dari diagnosis akhir dan tindakan/prosedur yang menjadi output pelayanan, dengan acuan ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9-CM untuk tindakan/prosedur. Pengelompokan menggunakan sistem teknologi informasi berupa Aplikasi INA-CBG sehingga dihasilkan 1.077 Group/Kelompok Kasus yang terdiri dari 789 kelompok kasus rawat inap dan 288 kelompok kasus rawat jalan. Setiap group dilambangkan dengan kode kombinasi alfabet dan numerik.

Struktur Kode INA-CBGs terdiri atas :

Case-Mix Main Groups (CMGs)
1. Adalah klasifikasi tahap pertama
2. Dilabelkan dengan huruf Alphabet (A to Z)
3. Berhubungan dengan sistem organ tubuh
4. Pemberian Label Huruf disesuaikan dengan yang ada pada ICD 10 untuk setiap sistem organ
5. Terdapat 30 CMGs dalam UNU Grouper (22 Acute Care CMGs, 2 Ambulatory CMGs, 1 Subacute CMGs, 1 Chronic CMGs, 4 Special CMGs dan 1 Error CMGs)
6. Total CBGs sampai saat ini sebanyak 1220.
7. Case-Based Groups (CBGs) sebagai sub-group kedua yang menunjukkan tipe kasus (1-9)
8. Kode CBGs sebagai sub-group ketiga menunjukkan spesifik CBGs yang dilambangkan dengan numerik mulai dari 01 sampai dengan 99
9. Severity Level sebagai sub-group keempat merupakan resource intensity level yang menunjukkan tingkat keparahan kasus yang dipengaruhi adanya komorbiditas ataupun komplikasi dalam masa perawatan. Keparahan kasus dalam INA-CBG terbagi menjadi :
  1. “0” Untuk Rawat jalan
  2. “I - Ringan” untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1 (tanpa komplikasi maupun komorbiditi)
  3. “II - Sedang” Untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (dengan mild komplikasi dan komorbiditi)
  4. “III - Berat” Untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (dengan major komplikasi dan komorbiditi)

Istilah ringan, sedang dan berat dalam deskripsi dari Kode INA-CBGs bukan menggambarkan kondisi klinis pasien maupun diagnosis atau prosedur namun menggambarkan tingkat keparahan (severity level) yang dipengaruhi oleh diagnosis sekunder (komplikasi dan ko-morbiditi).