Monitoring and Evaluation of Universal Health Coverage :

Frameworks and Indicators (2)

dr. Supon Limwattananon,MPHM, PhD

dr. Supon Limwattananon,MPHM, PhDBangkok - Indikator apa yang sebaiknya diperlukan dalam melakukan monitoring dan evaluasi? Apa saja yang menunjang indikator dapat dikatakan baik? Pertanyaan-pertanyaan yang disampaikan mengawali Pelatihan hari ke empat monitoring dan evaluasi UHC. Dokter Supon memberikan singkatan SMART yang artinya Spesifik, Measurable (dapat diukur), Achievable (dapat dijangkau), Relevant dan Time- bond (tenggat waktu). Untuk mengevaluasi pencapaian UHC, dr. Supon menjelaskan 4 dampak untuk penerima manfaat, yaitu benefit incidence (bahwa penerima manfaat lebih menyasar pada masyarakat miskin), poverty (bahwa penerapan UHC tidak menyebabkan masyarakat menjadi semakin miskin karena besarnya biaya yang dikeluarkan), responsiveness (7 tanggap yang diberikan oleh UHC) dan outcome kesehatan.

Terdapat 4 cara pengukuran dan indikator untuk monitoring dan evaluasi, yaitu :

a). Population health outcomes (dampak kesehatan pada masyarakat)

Indikator health outcome yang sering dipakai adalah sebagai berikut: kematian yang dapat dihindarkan karena beberapa kondisi terpilih (dicontohkan dengan kematian karena medical eror dll); kematian bayi maupun berbagai kelompok umur; berat kelahiran bayi rendah; kejadian penyakit menular; adanya kasus opname masuk rumah sakit karena kasus yang dapat dihindari (contohnya diare akibat infeksi virus tanpa dehidrasi).

Kebutuhan untuk outcome kesehatan yang standar dan sesuai dillihat berdasarkan Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) yang diukur dengan rumus kematian yang diobservasi/ kematian yang diprediksi (maksudnya adalah jumlah kematian yang diprediksi dengan memperhitungkan rumah sakit dan karakteristik pasien) dikalikan 100%. Pada tahun 2010, penilaian HSMR melibatkan semua rumah sakit di Thailand dan hasilnya ranking 1 diraih oleh rum ah sakit pendidikan. Ini artinya, angka kematian pasien di rumah sakit pendidikan ranking 1 tersebut lebih rendah dibandingkan angka kematian rata-rata. Angka ini dipengaruhi oleh empat tipe kematian, yaitu kematian saat kedatangan (death on arrival), kematian didalam rumah sakit (inhospital death), kematian dalam 30 hari setelah dirawat di rumah sakit apapun penyebabnya (30-day death) dan semua penyebab kematian.

b). Responsiveness to non health expectation

Diartikan sebagai tanggap terhadap harapan yang “diluar masalah kesehatan”. Permasalahan pada poin ini adalah a). Secara konsep, ketanggapan seringkali dibandingkan dengan kepuasan, b). Pengukuran dilakukan dengan mengukur aktual penggunaan, dibandingkan dengan opini, atau categorical scale (hasil survei dibedakan per kategori) dibandingkan dengan continuous scale (hasil survei dihitung secara keseluruhan), dan c). Sampel diambil dengan survei rumah tangga dibandingkan dengan exit polling. Contoh indikator yang kerap digunakan untuk mengukur responsiveness bersumber dari Hurst and Jee-Hughes, 2001 ³⁶(p 33). Terdapat 7 dimensi dari responsiveness yaitu : respect for dignity; respect for autonomy; respect for confidentiality; access to prompt attention; access to social support network; basic amenities; choice of institution/ care provider.

Untuk pemilihan pemberi layanan, telah dilakukan survei oleh HWS mengenai penggunaan UCS untuk pasien rawat jalan dan rawat inap, dimana keduanya memperlihatkan penggunaan rumah sakit distrik yang lebih besar dibandingkan rumah sakit tingkat propinsi maupun rumah sakit swasta. Untuk tingkat kepuasan, orang dengan penghasilan tinggi dan tingkat edukasi yang tinggi angka kepuasannya paling rendah dibandingkan kelompok lainnya pada tahun yang sama. Dan pada tahun yang sama pula, angka kepuasan kelompok dengan penghasilan dan edukasi yang paling rendah malah paling tinggi. Tetapi, pada setiap tahunnya pola kepuasan masing-masing kelompok bervariasi.

c). Financial risk protection

Poin ini menjelaskan mengenai pembayaran out of pocket dibandingkan dengan pengeluaran yang menyebabkan katastropik / pengeluaran yang punya sifat memiskinkan (impoverishing expenditure). Pembiayaan yang dikeluarkan pemerintah untuk UCS meningkat dari tahun 1994 (45%) menjadi sekitar 74% pada tahun 2010 dan ternyata, jumlah total pengeluaran rumah tangga, berkurang hingga kisaran 15% dari sebelumnya sekitar 45% di tahun 2010.

Apabila dilihat dari dampak pada kemiskinan, maka ‘kesehatan yang memiskinkan’ adalah pengeluaran orang-orang dibawah garis kemiskinan setelah dikurangi pengeluaran kesehatan langsung. Rumusnya adalah pengeluaran rumah tangga dikurangi out of pocket (data keduanya didapatkan dari survei pengeluaran rumah tangga seperti sosio-ekonomik survei) lebih kecil dibandingkan garis batas kemiskinan (didapatkan dari laporan NESDB pada expenditure-based national poverty lines, specific to urban-rural areas in 4 geographic regions plus Bkk). Skema UCS terbukti menurunkan angka pemiskinan kesehatan berdasarkan pembiayaan kesehatan dengan membandingkan data sebelum dan setelah tahun 2002.

d). Inequity dan inequality.

Indikator keempat adalah equity (keadilan) dan inequality (ketidaksamarataan). Pada pengukuran equity dapat disandingkan antara a). geografi (urban vs rural dan provinsi/region); b) Demografi (jenis kelamin dan usia);c) Sosial (pendidikan dan pekerjaan); d) Economi ( pendapatan, konsumsi, indeks aset atau kesejahteraan) dengan a) keuangan; b) cakupan;c)akses/penggunaan ; d) responsiveness ; e) outcome kesehatan

Siapa yang membayar pelayanan kesehatan ?

Di Thailand sumber pembiayaan kesehatan adalah berasal dari out of pocket (OOP), pajak langsung, pajak tidak langsung, premi asuransi swasta serta kontribusi asuransi kesehatan sosial. Sejak tahun 2000-2006 maka persentase OOP makin menurun dari angka 33,7% menjadi 23,2%. Untuk pajak langsung angkanya meningkat pada tahun 2000 yaitu sebesar 18,8% s/d 24,5% pada tahun 2006.

Siapa yang mendapat manfaat ?

Benefit Incidence Analysis (BIA)

Benefit = subsidi dari pemerintah, untuk membayar biaya kesehatan secara langsung untuk utilisasi individual dari pelayanan kesehatan

Benefit adalah = volume pemanfaatan fasilitas kesehatan X unit yang di subsidi

Dalam kasus di Thailand maka subsidi pemerintah mulai tahun 2003 s/d 2009 selalu lebih tinggi ke masyarakat miskin daripada masyarakat kaya. Yang menarik adalah subsidi sangat pro untuk orang miskin di layanan primer tetapi tidak begitu pro masyarakat miskin pada layanan yang lebih tinggi (tertier).

Pengukuran dan Pembelajaran

• Pengukuran yang baik merupakan hal mendasar untuk UHC
• Penting untuk menyelaraskan definisi dan untuk mengukur kondisi awal dan perkembangannya
• Pekerjaan lanjutan yang perlu adalah pengukuran indikator UHC
• Negara membutuhkan institusi dan kapasitas untuk ICT (Teknologi, komunikasi dan informasi) dan Monitoring dan Evaluasi yang tersetruktur.
• Penguatan pembelajaran di dalam ataupun antar negara
• Penguatan links antara penelitian dengan kelompok pengambil kebijakan. Pemanfaaatan hasil penelitian oleh pengambil kebijakan (Policy Maker).