Sesi paralel 2 seminar nasional juga terbagi menjadi 2 ruangan yaitu yang membahas mengenai potensi kecurangan dan penyalahgunaan (fraud and abuse) JKN yang dimoderatori oleh Moertjahyo, SKM., M.Kes, AAK dan ruangan lainnya yang merupakan presentasi paper terpilih oleh 4 presentan.

Sesi Paralel 2 : Ilustrasi Materi Fraud and Abuse (kiri) dan Antusias Audien (kanan)

Dr. dr. Fathema Djan, Sp.B, SpBTKV(K) (direktur utama RS Pelni) mengawali sesi dengan penjelasan mengenai fraud dengan beberapa potensi penyalahgunaannya. Berdasar beberapa penelitian yang salah satunya dilakukan oleh PKMK FK UGM juga beliau paparkan bahwa tindakan frauddan besaran potensinya, meliputi : upcoding (100%), keystroke mistake (100%), cancelled services (86%), no medical value (86%), standard of care (86%), service unbundling of fragmentation (71%), unnecessary treatment (71%), phantom billing (57%), self referral (57%), type or room charge (57%), dan repeat billing (43%)

Dr. drg. Yaslis Ilyas, MPH, MHP, HIA, AAK (LAFAI) juga membenarkan beberapa potensi abuse dan fraud yang telah dipaparkan dr. Fathema. Menurut beliau, adapun beberapa penyebab fraud, antara lain : adanya peluang, risiko kecil, penegakkan hukum lemah, otoritas tinggi, gap harga/ tarif terlalu kecil (INA CBGs vs tarif RS), gaji terlalu kecil, tidak ada standar pelayanan medis nasional, dan tidak ada klasifikasi tindakan bedah nasional. Bahkan, menurut data America’s Health Plan Insurance Plan bahwa 72% pelaku fraud adalah tenaga medis professonal dan 59% diantaranya adalah dokter.

Beliau menekankan bahwa fraud bukan hanya dilakukan oleh provider, tetapi juga berpotensi dilakukan oleh peserta, BPJS, dan regulator. Hal serupa juga disampaikan oleh Dr. drg. Yulita Hendrartini, M.Kes, AAK bahwa berkaca dari kasus di US, prevalensi fraud pada layanan kesehatan berkisar 10% dan prevalensi abuse sekitar 90%. Menurut penelitian Li, dkk (2007), bahwa pelayanan PPK berpotensi fraud paling besar (67%), dibanding fraud oleh peserta (37%). Red flag system merupakan salah satu pengembangan sistem anti fraud yang turut dijelaskan Ibu Yulita. Menurut beliau, risiko fraud di rumah sakit dapat dikendalikan dengan kontrol yang kuat dan sistematis.

Seminar nasional juga dimeriahkan oleh pemaparan dari persentasi paper terpilih yang disajikan oleh Odang Muchtar, Alief Yanisa, Nurhaida Achmad, dan Naniek Isnaeni. Pada umumnya keempat presentan mengangkat topik mengenai CoB. Beberapa prinsip-prinsip transformasi SJSN menjadi materi yang mengawali persentasi paper terpilih.

Adapun prinsip tersebut diantaranya : (1) tidak boleh ada pemutusan hubungan kerja, (2) peserta tidak boleh dirugikan dan manfaat tidak boleh berkurang, (3) pelayanan bagi peserta lama tidak terhenti, (4) satu peserta membayar untuk setiap program, (5) adanya kepastian dalam investasi 4 BUMN yang saat ini sedang berjalan sesuai dengan peraturan perundang-undangan, dan (6) proses pengalihan aset dan dana jaminan sosial dilakukan dengan prinsip kehati-hatian.

Beberapa usulan rekomendasi implementasi bentuk CoB perusahaan dengan BPJS kembali ditegaskan oleh Nurhaida Achmad, yang diantaranya : (1) perhitungan kapitasi diimplemetasikan dalam bentuk nominal, (2) perhitungan kapitasi tingkat pertama sebagai pengganti sebagian rawat jalan dari lead insurer, (3) penggantian rawat inap menggunakan perhitungan sebagian dan atau seluruh tarif INA-CBGs, (4) bila tarif INA-CBGs lebih mahal daripada klaim asuransi biaya medis, dapat dibayar sesuai klaimnya atau dapat menggunakan Pro rata, (5) karena perusahaan tidak menggunakan provider BPJS, maka perhitungan klaim yang harus dibayar dapat dikenakan penalty (misalnya 25-35%).

Pendekatan yang digunakan oleh Alief Yanisa lebih dalam mengelola risiko likuiditas dalam penerapan CoB program JKN.Liquidity gap dapat digunakan sebagai pengukuran estimasi kewajiban yang akan dibayarkan pada kondisi stress dan bagian pengelolaan liquidity risk. Perhitungannya pun disesuaikan dengan penempatan asset dan kewajiban.

Pemateri dan file presentasi

Kembali ke Pengantar Reportase