Session 2

Transformation from NHS to NHI System: Necessary Institutional Changes

Gambar 2: kolase sesi kedua, gambar dari kiri ke kanan: presentasi oleh Prof. William Hsiao, presentasi Prof. Peter C Smith, presentasi Prof. Peter C Smith, Diskusi antara Prof. Peter C Smith dan Prof. William Hsiao, Diskusi dimoderatori oleh Prof. Winnie Yip, presentasi oleh Matthew Jowett, presentasi oleh Nathan Blanchet.

Sesi kedua dengan topik “Transitioning from a traditional national health service to a national/ social health insurance system?” dimoderatori oleh Winnie Yip, Professor dari Harvard T. H. Chan School of Public Health (HSPH). Terdapat empat panelis dalam sesi ini:

1. William Hsiao, K.T. Li Research Professor, HSPH, memulai dengan premis yang reflektif. Tidak hanya berusaha menekankan perbedaan konseptual antara desain tradisional “national health service” dan “national health insurance system”, dalam presentasinya Bill Hsiao menggugat apakah dalam diskursus transformasi dari satu sistem ke sistem yang lain telah dilakukan analisis tantangan mengenai keterbatasan institusional. Menurut observasi Bill selama 30 tahun di negara berkembang national health service secara tradisional didominasi oleh pemerintah dalam memberikan layanan kesehatan. Sering kali dalam beberapa kasus negara berkembang, terjadi inefisiensi –korupsi, minimnya perencanaan yang baik, tidak ada monitoring yang ketat- yang mendorong kesehatan lebih jauh kearah buruk, alih-alih membuat kesehatan masyarakat lebih baik. Sementara itu, beberapa dekade terakhir saat diskursus Universal Health Coverage mengemuka, yang acapkali luput dari rekomendasi WHO menurut Bill adalah belum ada atau minimnya rekomendasi mengenai strategi yang bisa diadopsi. Terlebih, menurut Bill nampaknya banyak negara berkembang yang belum menyadari implikasi institusional dari implementasi UHC. Dalam pandangan Bill, ada perubahan besar dari sistem national health service yang secara desain adalah supply-side driven saat implementasi desain UHC yang demand-side driven dimana pada sistem yang pertama penyediaan layanan kesehatan, dari tahap perencanaan hingga eksekusi/implementasi dilakukan oleh satu sektor, yaitu pemerintahan. Hal ini termasuk proses rekrutmen staf hingga kepemilikan aset yang umumnya dikelola oleh kementerian kesehatan. Implementasi UHC di sisi yang lain, mendorong sistem untuk secara kontinu adaptif terhadap situasi masyarakat, terlebih tujuan UHC adalah menghilangkan financial barrier untuk akses layanan kesehatan. Sehingga dalam proses perencanaan semisal seberapa banyak layanan dan termasuk sebaik apa kualitas layanan kesehatan adalah refleksi dari permintaan masyarakat.
2. Implikasi dari shifting menuju ke arah national health insurance system ini adalah perubahan pada rules of the game. Dalam pandangan Bill, disini nampaknya WHO cukup sunyi dalam memberikan rekomendasi. Sebenarnya apa perubahan rules of the gamenya? Untuk sistem ini bisa kontinu dan self-sustain, ada perubahan sistem pembiayaan kesehatan. Tak lagi mindsetnya membiarkan pasien membayar layanan secara mandiri (fee for service via out of pocket) perubahan besar dalam sistem pembiayaan adalah mindset untuk mengontrol pengeluaran kesehatan. Dalam literatur teori ekonomi pembiayaan kesehatan sebenarnya sudah bergerak dari arah murni prospektif (Ellis 1986) ke arah mixed dengan insentif performa (Pay for Performance) untuk memastikan setiap layanan diberikan dengan performa tinggi tanpa mengurangi inefisiensi yang banyak negara maju sudah mengadopsi sistem pembiayaan ini. Kedua, implikasi dari perubahan sistem ke demand-side driven adalah desain yang mendorong untuk terjadinya kompetisi dalam menyelenggarakan kualitas layanan kesehatan. Di banyak negara maju, Inggris Raya serta Eropa sudah mendorong sistem ini dan banyak riset empiris memperlihatkan efek menguntungkan dari desain ini. Hanya saja, dalam banyak konteks di negara tersebut terdapat perhitungan insentif bagi penyedia layanan (RS, dokter, ners, dsb) secara konsensual melalui proses diskusi dan dialog. Lebih lanjut Bill juga menyampaikan inefisiensi yang besar bisa terjadi ketika ada banyak pegawai rumah sakit –dari staf medis : dokter, ners, teknisi, laborat, dsb hingga staf administrative- tidak perform dengan standar tinggi : absensi pegawai yang rendah terjadi di India, dan termasuk di Indonesia disebabkan tidak adanya akuntabilitas karena proses rekrutmen terjadi di level sentral bukan di level organisasi lokal seperti rumah sakit tersebut.
3. Kekhawatiran Bill terlihat pada banyak contoh negara berkembang yang mengimplementasi UHC namun tidak melakukan transformasi kelembagaan seperti yang terjadi di Kenya. Bill menyampaikan bahwa terdapat lima komponen utama dalam transformasi dari NHS menuju NHI yang perlu dipikirkan, yakni: 1) Pembiayaan; 2) Pembayaran/ insentif; 3) Organisasi; 4) Regulasi; 5) Persuasi. Secara organisasi, tranformasi yang diperlukan adalah membangun badan administratif, dan dewan pengawas. Proses transformasi dari NHS menuju NHI merupakan proses yang kompleks, sehingga membutuhkan waktu yang panjang antara 15-20 tahun. Hal ini bisa terjadi lebih cepat jika keputusan politik kondusif dan mendukung untuk terjadinya transformasi ini.
4. Peter C Smith, Professor of Economics, Imperial College, UK. Menjauh dari klasifikasi yang ditawarkan Bill Hsiao, menurutnya perbedaan yang diutarakan Bill dapat bermanfaat pada konteks sebagai titik awal. Hanya saja menurut Peter tidak semua sistem yang dominan NHS selalu mengalami hal buruk seperti yang dicontohkan. Inggris misalnya adalah sistem yang dominan NHS yang memiliki performa bagus relative dengan negara maju lainnya, dengan pengeluaran yang lebih rendah. Titik utama Peter dalam sistem kesehatan manapun adalah akuntabilitas dalam setiap sistem yang dipilih. Lebih lanjut menurut Peter, akuntabilitas bukan hanya hal-hal administrative, namun juga terdapat kontrak yang jelas antara pembayar dengan penyedia layanan kesehatan dalam memberikan kualitas. Di Inggris sendiri banyak instrument kualitas layanan yang digunakan untuk evaluasi serta menentukan seberapa besar uang yang akan penyedia dapatkan di tahun administrasi mendatang. Selain itu, dalam sistem Inggris maupun Eropa terdapat pelayanan primer dengan kualitas tinggi yang berfungsi sebagai gatekeeper selain itu menekankan pada kebebasan untuk memilih penyedia mana yang dirasa cocok oleh pasien. Peter berargumen meski sistem rujukan Inggris mengurangi kebebasan memilih (tidak bisa langsung ke spesialis) hal ini namun mengurangi moral hazard yang bisa muncul dari sisi konsumer (pasien). Oleh karena itu Peter Smith menekankan berkali-kali bahwa accountability merjupakan hal utama dalam sistem untuk menghindari memberikan layanan berkualitas dan mengurangi kebocoran dalam efisiensi. Implementasi NHS diperlukan momentum, sebagai contoh di Inggris setelah perang dunia ke-2. NHS menjadi populer karena simple bagi penggunanya, tidak perlu memilih benefit package yang umumnya ditawarkan pada sistem asuransi ataupun tumpukan tagihan yang perlu di claim ke penyedia asuransil..
5. Matthew Jowett, Senior Health Financing Specialist, WHO Geneva. Mempresentasikan terakti tren terkait pembiayaan dari tradisional budgeting ke asuransi sosial dan tantangan dan kesempatan dari perspektif UHC.
6. Nathan Blanchet, Program director, Results for Development Institute (R4D) mempresentasikan pengalaman transisi Ghana dari asuransi kesehatan berdasarkan komunitas ke skema asuransi kesehatan nasional.

Bagaimana Lesson-Learnt untuk Indonesia

• Perlu identifikasi tantangan institusional dan analisis strategi implementasi dalam transformasi ke sistem yang demand-side driven
• Akuntabilitas adalah kunci dalam memiliki sistem kesehatan yang baik
• Layanan kesehatan berkualitas dapat secara efektif diberikan menggunakan sistem pembiayaan kesehatan

Session 3

Pre conference: Revolution in social protection or stagnation at scale? Indonesia’s Jaminan Kesehatan Nasional Insurance Program after three years

8 Juli 2017, Boston. Pre-congress hari  kedua kami berkesempatan mengikuti sesi khusus mengenai jaminan kesehatan nasional di Indonesia. Hal ini sangat spesial karena hanya membahas tentang Indonesia secara komprehensif. Meskipun acara ini cuma setengah hari, tapi acaranya sangat padat. Berikut catatan poin utama yang saya datapatkan berdasarkan urutan pembicara:

1. Prof. Hasbullah Thabrany memberikan pengantar dengan mengenalkan jaminan kesehatan nasional, termasuk:  motivasi kenapa munculnya jaminan kesehatan nasional, tantangan (demografi, geografi, ekonomi, dan politik), cakupan populasi, metode pembayaran, paket manfaat. Di akhir presentasinya beliau menegaskan bahwa dengan rendahnya kontribusi dari informal sektor dan keraguan beliau terhadap sustainability, beliau mengusulkan untuk pemerintah mengcover semua yang belum tercakup sebagai kewajiban pemerintah. Toh sebenarnya pengeluaran kesehatan pemerintah terhadap asuran kesehatan sosial masih sangat rendah yakni 16% dengan harapan bisa mencapai 60%. Meskipun saya pribadi merasa ini mungkin bisa terjadi ketika supply side tersedia dan masyarakat tidak perlu mengeluarkan out-of-pocket dana masih sekitar 40-50%.
   
   
   
2. Presentasi oleh DR. Prastti SoewondoDR. Prastuti Soewondo: Benefits and challenges of a unified database of the poor for health & social programs. Presentasi diawali dengan tantangan untuk  mencapai universal health coverage (terkait poopulasi) di tahun 2019. Dalam roadmap yang seharusnya mencapai 107 juta untuk PBI di tahun 2018, secara estimasi masih 96.7 juta. Saat ini pendeteksian masyarakat miskin dilakukan secara komprehensif dengan menggunakan basis data terpadu. Karakteristik yang digunakan dalam data tersebut adalah identitas, demografi, status pekerjaan, rumah, penerimaan terhadap program pemerintah, kondisi kesehatan, kepemilikan aset, dan pendidikan. Dalam melakukan penargetan untuk program sosial , JKN mengcover 40% dari penduduk miskin dan hampir miskin. Harapannya dengan data yang lebih baik akan mengurangi exclusion & inclusion error. Terkait permasalahan di lapangan kenapa utilisasi pada orang miskin rendah?, dalam hasil survei, ternyaata 10% tidak menerima kartu. 8.2% penerima tidak tau lokasi faislitas kesehatan yang terdaftar, dan 20-30% penerima kartu tidak mengerti fungsinya. Permasalahan lain adalah terkait pembaharuan data baik dupliaksi, jumlah anggota rumah tangga, yang seharusnya dapat dilkaukan setiap 6 bulan oleh pemerintah lokal.
   
   
3. Arin Dutta, Health policy plus: Which pool is deepest? central and local funding streams to finance the poor in Indonesia's JKN. Diakui bahwa total health expenditure per capita di Indonesia masih rendah dibanding dengan negara lain, tapi di sisi lain juga tidak terlalu besar proporsi pemerintah terhadap pengeluaran kesehatan dibanding dengan negara yang memiliki total health expenditure per capita. Di sisi lain, pembiayaan utama kesehatan berasal dari pemerintah pusat. Betul memang pembiayaan bertambah, tapi proporsi out-of-pocket juga tidak mengalami penurunan yang dramatis di tahun 2014 sebesar 45%. Pemerinah telah berkomitmen untuk meningkatkan budget kesehatan sebesar 7.6% dari total anggaran di tahun 2016. Dari tahun 2014 hingga 2017, terjadi defisit dalam pelaksanaan jaminan kesehatan yakni 3.5, 4.7 dan 7.4 triliun rupiah yang harus ditanggung oleh pemerintah. Dan diestimasikakn bahwa defisit ini akan terus naik hingga sekitar 20 triliun di tahun 2019. Oleh karena itu diperlukan efisiensi layanan kesehatan sebagai contoh peningkatan kualitas layanan, strategic purchasing payment, empowering gatekeeping, penggunaan rasional antibiotik, dll. Jika hal-hal ini bisa ditunjukkan oleh Kemenkes, maka kementerian keuangan tidak keberatan untuk membayar defisit yang terjadi. Beliau juga berusaha untuk mencari potensi dari sumber keuangan yang terdiri dari berbagai sumber termasuk DAU, DAK, DBH. Harapannya, DAK (Dana alokasi khusus) digunakan untuk kesehatan meningkat. Harapan lain adalah peran Jamkesda yang meningkat juga untuk melindungi masyarakat.  Tapi di sisi lain, pembiayaan kesehatan akan terus menjadi masalah ketika masih ada anggapan di daerah bahwa kesehatan dijadikan sebagai pendapatan daerah, yang sebenarnya bersumber dari JKN ke depan sebagian besar. Hal ini bisa dilihat dari pendapatan puskesmas yang meningkat sejak JKN dilaksanakan dari 44% menjadi 71% dari revenue. Sedikit bocoran, Jampersal kelihatannya akan diluncurkan kembali dengan fokus pada pemberian insentif transportasi untuk mengakses layanan kesehatan.
4. DR. Prastuti Soewondo: TNP2K: Has single-payer insurance improved financial protection for the poor? evidence from three years of implementation. Dengan menggunakan data SUSENAS 2011-2016 dan metode deskriptif dan logistic regression analysis, hasil menunjukkan bahwa terjadi peningkatan utilisasi dari layanan kesehatan baik rawat jalan maupun rawat inap. Utilisasi rawat inap rata-rata mengalami kenaikan tajam dari 3% menjadi 5% namun terjadi gap yang besar antara orang miskin dan kaya. Dalam sesi ini beliau juga menyampaikan dampak JKN terhadap pengeluaran kesehatan rumah tangga. Hasil menunjukkan bahwa terjadi peningkatan pengeluaran rumah tangga di seluruh lapisan ekonomi masyarakat sebesar Rp 23.441 atau 10.1% antara sebelum dan sesudah JKN, namun hal ini tidak signifikan. Peningkatan ini terjadi pada rumah tangga kaya, sedangkan masyarakat miskin dimungkinkan tidak meningkat tajam pengeluarannya karena adanya gatekeeping dan tidak lompat untuk mengakses layanan rumah sakit yang berbiaya tinggi.
5. Arin Dutta & Thomas Fagan: Purchasing Care with the Indonesia Case-based Groups (INA-CBGs) The journey so far.. Di awal  presentasi beliau menjelaskan secara sekilas deskripsi mengenai INA-CBGs yang telah diimplementasikan di lebih dari 1.815 rumah sakit. Telah terjadi evolusi sejak tahun 2006 dan bahkan telah berubah dua kali semenjak JKN diluncurkan. Pengeluaran JKN yang 80% berasal dari klaim INA-CBGs menjadi perhatian penting apalagi dengan tumbuhnya rumah sakit terutama swasta. Jika dilihat dari jenis diagnosis, penyakit yang memiliki total biaya besar adalah 1. Lain-lain; 2. Ginjal dan urinary; 3. Jantung dan pembuluh darah;
6. Pencernaan; 5. Persalinan. Tidak heran bahwa klaim terbesar berada di region 1 terutama Jawa, dan dengan jenis rumah sakit tipe B dan C yang mendominasi. JIka dilihat dari severity klaim, sebagian besar klaim menggunakan severity 1 (least severe). Hal ini mengindikasikan hal baik, di mana tidak adanya up-coding diagnosis. Berdasarkan jenis kepemilikan rumah sakit, rumah sakit publik cenderung memiliki total pengeluaran biaya klaim yang lebih besar dibandingkan swasta. Hal kunci yang perlu dilakukan untuk meningkatkan efisiensi adalah dengan memfokuskan pada kode berbiaya tinggi, di mana 75% dari biaya rawat jalan dan rawat inap hanya terdiri dari 54 kode rawat inap (dari 264 kode), dan 7 rawat jalan (dari 288 kode). Pelayanan lebih banyak dilakukan di rumah sakit tipe B dan C, apakah ini memang sesuai dengan target  pemerintah?, bagaimana dengan tipe D, apakah peran mereka dalam sistem rujukan? Beliau juga memberikan daftar aksi yang bisa dilakukan untuk mengatasi permasalahan biaya tinggi ini. Antara lain: Isu inefisiensi: menginvestigasi up-coding dari seluruh CMGs dan keparahan, rujukan balik, re-admission, dan early discharge. Sedangkan dari sisi kebijakan: penguatan gate-keeping dan rumah sakit tipe D, mengurangi gap tarif antar rumah sakit sehingga mendorong untuk rumah sakit lebih selektif sesuai kompetensinya, implementasi performance-based payment, dan global budget untuk rumah sakit. Dalam jangka panjang, perlu penguatan dari dua sisi yakni demand side, yakni meningkatkan utilisasi PBI mengurangi adverse selection ; sedangkan dari sisi supply side, dengan cara meningkatkan infrastruktur, perencanaan terhadap jaringan sektor swasta, dan persiapan untuk menghadapi tren transisi epidemiologi ke arah penyakit tidak menular.
7. Prof. Hasbullah Thabrany: Performance Based Capitation. Beliau menjelaskan sejarah dan deskripsi Puskesmas di Indonesia. Secara teoritis dijelaskan bagaimana kelebihan dan kekurangan penggunaan kapitasi di sektor publik. Distribusi fasilitas kesehatan publik dan swasta memiliki kecenderungan dominasi swasta di Jawa, lebih dari 50% di Sumatra Bali NTT (region 2), dan terus mengecil proporsi swasta di Sumatra-Sulawesi (region3), Kalimantan, dan Papua paling kecil. Jumlah kapitasi antar region secara umum tidak ada perbedaan yang bermakna meskipun memang ada kecenderungan region 1 paling tinggi (6.345), dan paling rendah di region 5 (5.344). Terdapat beberapa evaluasi terkait pelaksanaan kapitasi, yakni terlalu tingginya variasi rasio jumlah dokter dan peserta di Puskesmas. Puskesmas memiliki kinerja yang rendah dengan indikator kontak pasien yang rendah (7.2%), dan tingginya rujukan (15.3%). Secara teori, fasilitas publik tidak memiliki orientasi market untuk kapitasi oleh dokter. Ketepatan diagnosis juga masih menjadi masalah antara rujukan dokter di tingkat primer dan rumah sakit. Sebagai agenda lebih lanjut, diperlukan redistribusi peserta per dokter, menggunakan performance based capitation dengan indikator  (angka kontak, rujukan, dan kunjungan pasien kronis), dan memastikan kapitasi terus sesuai dengan biaya layanan kesehatan.
8. Shree Prabhakaran: Tiered contribution rates, promoting equity while ensuring sustainability. Cakupan populasi untuk mencapai universal di tahun 2019 merupakan target yang ambisius. Memang benar telah terjadi peningkatan cakupan kepesertaan dari tahun ke tahun, namun hal ini tidak lepas dari tantangan terutama penurunan kontribusi dari 83% di tahun 2014 menjadi 50% di tahun 2017. Dengan peningkatan pembiayaan, pemerintah masih terus membiayai defisit yang terjadi. Kontrol terhadap biaya adalah hal yang penting dengan manajemen yang efektif dalam kontribusi, dan memastikan ability-to-pay. Peningkatan cakupan sektor informal dan formal sektor swasta dimana saat ini hanya 25%. Perlu kebijakan terkait pembiyaan defisit JKN, apakah dibayar di depan atau d akhir?, dan terkait sustainabilitas, kalim rasio perlu ditargetkan dengan lebih baik , yakni antara 85-95%.

Lesson Learnt untuk Indonesia:

• Indikator yang jelas terhadap arti efisien yang diharapkan oleh Kemenkeu diakui belum jelas, dan banyak analisis terkait efisiensi masih fokus pada teknis mikro seperti upcoding, early discharge, dll. Oleh karena itu penelitian kuanitatif analisis frontier  harapannya bisa menjadi gambaran indikator monitoring.
• Secara rinci jika hendak menganalisis data INA-CBGs, peneliti harus berhati-hati karena koding diagnosis masih belum bisa tepat yakni dengan coding “Miscellaneous”.
• Belajar dari klaim INA-CBGs berdasarkan jenis kepemilikan rumah sakit, kita perlu menelisik lebih dalam, kenapa rumah sakit publik memiliki kecenderungan merawat pasien yang berbiaya lebih tinggi? Apakah ada masalah koding? Atau rumah sakit swasta cenderung  malakukan seleksi pasien yang tidak kompleks?.
• Penelitian dan kebijakan yang tepat terkait performance based masih perlu terus ditindaklanjuti. Perlu dipastikan bahwa kebijakan tidak bersifat harm terhadap fasilitas kesehatan.
• Sustainabilitas terhadap kontribusi informal sektor merupakan tantangan terbesar. Terdapat beberapa alternatif untuk mengatasi jika hendak mencapainya, yakni pemerintah melindungi seluruh masyarakat sebagai kewajibannya. Menemukan sumber pendapatan lain sebagai contoh pajak dari rokok dan lainnya yang memiliki efek buruk terhadap kesehatan. Atau terus mendorong orang membayar, tapi juga tidak mudah karena memerlukan manajemen yang efektif, dan memastikan sustainabilitasnya.