PROPOSAL PENELITIAN

Monitoring Kebijakan Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional
di 34 Provinsi di Indonesia:
2014 - mid 2015

Pemanfaatan Dana Kapitasi, Non Kapitasi,
Klaim INA-CBG’s, dan Potensi “Dana Sisa” Program Jaminan Kesehatan Nasional

BAGIAN II. STUDI PUSTAKA

B. Sistem Pembiayaan Kesehatan

Negara mencapai Universal Health Coverage (UHC) dengan berbagai cara dan sistem kesehatan. Meskipun demikian, cara menuju UHC secara teratur memiliki tiga aspek. Yang pertama adalah proses politik yang didorong oleh berbagai kekuatan sosial untuk membuat program atau peraturan yang memperluas akses ke pelayanan kesehatan publik, meningkatkan ekuitas, dan tempat penampungan (pooling) risiko keuangan. Yang kedua adalah pertumbuhan pendapatan yang diiringi naiknya anggaran kesehatan, bertujuan membeli layanan kesehatan yang lebih dengan mencakup lebih banyak orang. Yang ketiga adalah peningkatan porsi belanja kesehatan yang dikumpulkan dibandingkan dengan yang membayar sendiri (out-of pocket) oleh rumah tangga. Pengumpulan dana ini dimobilisasi sebagai pajak dan disalurkan oleh pemerintah dengan menyediakan atau mensubsidi pelayanan kesehatan, dalam kasus lainnya dimobilisasi dalam bentuk kontribusi untuk skema asuransi wajib.[1]

Gambar 1. Intermediate and final objectives of Universal Health Coverage that health financing can influence (Sumber: Kutzin (2013) )

Hubungan antara pembiayaan kesehatan dan tujuan sistem secara keseluruhan, secara langsung dan tidak langsung melalui tujuan antara, yang digambarkan dalam Gambar. 1. Salah satu konsep penting yang diilustrasikan pada gambar 1 adalah bahwa sistem pembiayaan kesehatan tidak bertindak sendiri dalam mempengaruhi tujuan antara (intermediate) dengan tujuan akhir pada UHC yaitu tujuan yang diinginkan dalam mencapai UHC; kebijakan terkoordinasi dan implementasi di seluruh fungsi sistem kesehatan sangat penting untuk membuat kemajuan pada tujuan yang diinginkan, seperti meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan (Kutzin, 2013)⁶. Kebijakan pembiayaan tidak dapat bertindak sendiri untuk meningkatkan kualitas, meningkatkan kesadaran masyarakat akan kebutuhan pelayanan kesehatan atau menghilangkan hambatan penggunaan layanan kesehatan. Namun, kebijakan pembiayaan dapat mempengaruhi secara langsung setiap komponen sistem kesehatan. Sebagai contoh, pemerintah mengalokasikan penerimaan negara untuk kesehatan dengan meningkatkan penampungan dana, sehingga memberikan pencapaian yang lebih besar pada tujuan yaitu perlindungan keuangan dan pemanfaatan pelayanan kesehatan. Dengan demikian pencapaian menuju UHC bisa dilakukan melalui tahapan efisiensi, equity pada distribusi sumber daya, transparansi, dan akuntabilitas.

1. Revenue Collection

WHO mendefinisikan pembiayaan kesehatan sebagai:

"Fungsi sistem kesehatan berkaitan dengan mobilisasi, akumulasi dan alokasi uang untuk menutupi kebutuhan kesehatan masyarakat, baik secara individu maupun kolektif dalam sistem kesehatan”.

Tujuan pembiayaan kesehatan adalah untuk membuat dana yang tersedia, serta untuk mengatur insentif keuangan yang tepat untuk provider kesehatan, hal ini berfungsi untuk memastikan bahwa semua individu memiliki akses terhadap kesehatan masyarakat yang efektif dan pelayanan kesehatan individu (WHO 2000). Sistem pembiayaan kesehatan yang baik yaitu mengumpulkan dana yang memadai untuk kesehatan, mencari cara yang memastikan orang dapat menggunakan layanan yang dibutuhkan, dan dilindungi dari bencana keuangan atau pemiskinan akibat pembayaran layanan kesehatan. Hal tersebut juga memberikan insentif bagi penyedia dan pengguna untuk efisien (WHO, 2007).

Dalam konteks negara berkembang, mengingat kurangnya informasi ekonomi pasar yang terorganisir dan variabilitas data pendapatan dari waktu ke waktu, maka informasi mengenai konsumsi rumah tangga, dan belanja konsumsi rumah tangga, dianggap sebagai ukuran indikator kesejahteraan dan kemampuan membayar (ATP) yang baik. Pada prinsipnya, ATP harus dapat menunjukkan kesejahteraan sebelum pembayaran untuk pelayanan kesehatan. Pengukuran ATP dengan menggunaan indikator konsumsi membutuhkan asumsi, yaitu penyediaan sarana layanan kesehatan pembiayaan dengan tidak mempengaruhi keputusan dalam konsumsi (kesehatan). Konsumsi Makanan Rumah Tangga diasumsikan sebagai pengeluaran yang tidak dapat dipisahkan, sering digunakan sebagai ukuran kesejahteraan (WHO, 2000). Konsumsi untuk layanan kesehatan dalam rumah tangga terbagi menjadi 2 bagian; pembiayaan langsung ke layanan kesehatan dan pembiayaan melalui pihak ketiga (pembayaran premi asuransi)

Ada 3 kelompok utama sumber pembiayaan pelayanan kesehatan: 1). Melalui Pemerintah (Penarikan pajak langsung dan pajak tidak langsung), 2). Melalui skema pihak ketiga (asuransi sosial dan asuransi swasta), dan 3). Pembayaran langsung tunai masyarakat (OOP). Gambaran mengenai sumber pembiayaan kesehatan bisa dilihat kepada tabel 1 berikut[1]:

Tabel 1. Sumber Pembiayaan Pelayanan Kesehatan dan Model Pembayaran

Source: Wagstaff, 1999[1]

Dari perspektif keuangan publik, semua pajak (sumber pendapatan lain juga) harus dinilai dengan kriteria sebagai berikut[1]:

1. Kecukupan pendapatan dan stabilitas: pajak harus meningkatkan jumlah pendapatan yang signifikan, relatif stabil, dan kemungkinan besar akan tumbuh dari waktu ke waktu.
2. Efisiensi: pajak harus meminimalkan distorsi ekonomi
3. Ekuitas: pajak harus memperlakukan kelompok pendapatan yang berbeda secara adil.
4. Kemudahan pengumpulan: pajak harus sederhana untuk mengelola.
5. Penerimaan politik: harus ada transparansi, penyebaran yang luas, dan kejelasan tentang penggunaan pajak untuk menenjukkan penerimaan.

Hal penting yang perlu diingat bahwa, meskipun penerimaan pajak membentuk sebagian besar pendapatan pemerintah di semua wilayah dan kelompok kelas pendapatan, jenis pendapatan pemerintah, seperti penjualan sumber daya alam, juga merupakan sumber pendapatan penting di negara dan wilayah tertentu (misalnya, Timur Tengah dan Afrika Utara)[2].

2. Konsep Pooling

Pooling adalah bagaimana pengumpulan dana dibagikan yang mempunyai risiko kesehatan diantara pengumpul dana /atau anggota kelompok (pool member)[3]. Dana yang dikumpulkan untuk kesehatan akan dibayarkan ke provider kesehatan, namun tempat penampungan (pools) dana bisa berbagai macam, seperti anggaran pemerintah pusat dan pemerintah daerah, asuransi kesehatan publik dan swasta, dan asuransi kesehatan berbasis masyarakat. Risk pooling dan prepayment merupakan hal yang penting dalam memberikan perlindungan finansial.

Tabel 1 menjelaskan sumber pembiayaan dari pemerintah dari pajak juga digunakan untuk mendukung pelayanan kesehatan masyarakat. Ada dua mekanisme atau pooling penggunaan sumber pembiyaan dari pajak. Pertama, dipergunakan untuk pelayanan kesehatan masyarakat melalui pembangunan kesehatan dengan program dan kegiatan sektor kesehatan. Kedua, melalui skema asuransi kesehatan.

a. Anggaran Kesehatan untuk Program Pembangunan Kesehatan

Kenaikan yang diusulkan untuk pengeluaran kesehatan masyarakat harus dipertimbangkan dalam konteks ruang anggaran yaitu pada kapasitas fiskal. Hal ini memungkinkan pemerintah untuk menyediakan sumber daya untuk tujuan yang diinginkan tanpa mengurangi keberlanjutan posisi keuangan.

Pada prinsipnya, pemerintah dapat menciptakan ruang fiskal dengan cara berikut[4]:

1. 1. Melalui langkah-langkah pajak atau dengan memperkuat administrasi perpajakan;
   2. Memotong pengeluaran yang prioritasnya rendah untuk memberikan ruang bagi pengeluaran yang mempunyai prioritas lebih;
   3. Sumber pinjaman, baik dari dalam negeri atau dari sumber eksternal /atau luar negeri;
   4. Meminta kepada bank sentral untuk mencetak uang yang akan dipinjamkan kepada pemerintah; atau
   5. Menerima hibah dari sumber luar.

Menciptakan ruang fiskal memberikan anggapan bahwa pengeluaran tinggi dan jangka pendek dan pengeluaran yang akan datang dapat dibiayai dari pendapatan saat ini (fiskal) dan masa depan. Apabila anggaran dibiayai dari hutang, harus dilihat dampaknya, pertumbuhan ekonomi atau kapasitas negara untuk menghasilkan penerimaan untuk membayar hutang tersebut.

Kementrian Kesehatan mempunyai tiga fungsi; Pertama, sebagai pemberi dana, Kedua sebagai penyedia layanan kesehatan, dan Ketiga, sebagai regulasi dan koordinasi. Di negara berpenghasilan rendah dan sedang, kementrian kesehatan berfungsi sebagai national health service (NHS). Penyediaan layanan kesehatan oleh kementrian kesehatan melalui fasilitas publik dan individu. Tetapi prakteknya layanan juga melalui kontrak dengan organisasi masyarakat, keagamaan amupun swasta. Meskipun sistem pelayanan keseahtan nasional (national health service), mempunyai manfaat teoritis sperti pelayanan gratis kepada warganya, namun hal ini masih belum menggembirakan. Ketergantungan pada anggaran pemerintah secara umum rentan terhadap perubahan-perubahan dalam pembahasan anggaran tahunan dan proses politik.

Pelayanan kesehatan di negara yang berpenghasilan rendah dan menengah digunakan oleh rumah tangga yang berpenghasilan menengah dan tinggi dan di daerah perkotaan, untuk masyarakat desa sendiri menemui hambatan dikarenakan adanya masalah akses. Masyarakat pedesaan biasanya menggunakan fasilitas pelayanan dasar setempat yang lebih murah, masyarakat yang kaya menggunakan pelayanan di rumah sakit. Penyediaan pelayanan kesehatan juga menghadapi inefisensi karena anggaran tidak menghasilkan insentif dan akuntabilitas yang baik.

Negara-negara berkembang berperan penting dalam meningkatkan kapasitas untuk meningkatkan pendapatan, kualitas pemerintahan dan lembaga, kemampuan untuk mencapai cakupan universal. Ini mendorong agar ada peningkatan alokasi anggaran untuk pelayanan primer. Di negara yang berpenghasilan rendah, hampir separuh pendanaan kesehatan berasal dari individu yaitu out of pocket yang digunakan untuk membayar provider kesehatan atas pelayanan dan biaya obat. Pemerintah melalui Kementrian Kesehatan memberikan pelayanan kesehatan dasar dan pelayanan lain termasuk rujukan ke rumah sakit. Pertumbuhan ekonomi yang tinggi emberikaanggaran pemerintah juga akan tinggi karena ada hubungannya dengan pajak yang dibayarkan dari sektor formal. Namun di negara berpenghasilan menengah, 40 persen untuk pembiayaan kesehatan berasal dari pendanaan swasta dan biasanya melalu asuransi swasta. Dan Kementrian Kesehatan melanjutkannya dengan memberikan dana untuk pelayanan kesehatan dasar dan untuk masyarakat miskin atau untuk populasi yang memiliki masalah kesehatan kronis dengan mekanisme asuransi sosial.[5]

b. Asuransi Kesehatan

Pooling risiko kesehatan memungkinkan pembentukan asuransi kesehatan dan meningkatkan kesejahteraan masyarakat dengan memungkinkan individu untuk membayar jumlah yang telah ditetapkan untuk melindungi diri terhadap biaya pengobatan yang besar tak terduga. Ada berbagai cara bagi pemerintah untuk membiayai program jaminan kesehatan masyarakat, dan masing-masing harus dinilai berdasar pemerataan, efisiensi, keberlanjutan, kelayakan administrasi, dan biaya administrasi. Sebagian besar negara berpenghasilan rendah dan menengah memiliki beberapa pengaturan dalam pengumpulan dana publik dan swasta, dan pemerintah harus berusaha mengurangi fragmentasi dengan demikian dapat meningkatkan ekuitas dan efisiensi, biaya administrasi yang lebih rendah, dan tersedianya pooling risiko dan pembelian layanan kesehatan yang lebih efektif.[6]

Semua dana untuk kesehatan ditampung pada asuransi kesehatan baik publik mapun swasta dan di anggaran pemerintah pusat dan pemerintah daerah. Penampungan dana tersebut mengalokasikan kembali dana dari individu yang sehat ke individu yang sakit, kemudian dari individu dengan risiko sakit lebih rendah untuk risiko sakit tinggi yang memerlukan biaya perawatan yang tinggi. Negara yang sedang berkembang, penampungnan dana kesehatan pada sistem pembiayaan nasional dan asuransi kesehatan mendominasi dari pendanaan ini dari pada pembayaran dari pengguna (user payment)[7]. Tujuan pooling ini adalah mengurangi harga pembayaran langsung (out of pocket) terhadap pasien yang membayar langsung pada saat menerima pelayanan kesehatan dan meyakinkan kembali perlindungan keuangan terhadap pengeluaran katastropik kesehatan dan equity pada pelayanan yang digunakan. Namun, mengelola dana keshatan adalah sebaga cara agar pengumpulan nya adil dan efisien. Hal ini yang menjadi tantangan terbesar bagi pengelola dana kesehatan.¹⁴ Peningkatan pengumpulan dana berkontribusi terhadap tingginya pembiayaan kesehatan dengan meningkatkan sisi permintaan (demand) terhadap pelayanan kesehatan.  

Di sebagian besar negara, beberapa pengaturan penampungan dijalankan bersamaan, hal ini mengarah pada risiko fragmentasi. Pada umumnya, pekerja sektor formal tercakup dalam asuransi sosial wajib; kelompok berpenghasilan lebih tinggi mampu membayar premi yang lebih tinggi untuk mendaftar dengan asuransi sukarela swasta (untuk mengakses pelayanan spesialis dan provider swasta); dan secara otomatis pemerintah menyediakan cakupan di fasilitas kesehatan umum bagi mereka yang dikecualikan dari aturan asuransi tersebut, terutama kelompok berpenghasilan rendah dan sektor informal. Akibatnya, kelompok sosial ekonomi yang berbeda mengumpulkan risiko kesehatan mereka di antara mereka sendiri di lembaga-lembaga yang berbeda dengan tingkatan kapasitas pendapatan yang berbeda dan akses terhadap manfaat kesehatan yang berbeda. Fragmentasi yang dihasilkan menimbulkan kekhawatiran terhadap ekuitas dalam pelayanan yang digunakan di kelompok yang berbeda (across different group). Hal ini juga menimbulkan kekhawatiran tentang keberlanjutan keuangan pool risiko yang kecil.¹⁵

c. Mekanisme Pemerataan Resiko (risk equalization mechanism)

Pembiayaan kesehatan yang terpecah ke dalam beberapa pengelola dana, kapasitas perlindungan risiko menjadi berkurang[8]. Kapasitas perlindungan risiko ditentukan oleh dua elemen yaitu tingkat pendpatan per kapita dan struktur risiko (campuran antara peserta yang sehat dan sakit dalam kelompok risiko). Skema pemerataan risiko bertujuan menyesuaikan sumber daya yang tersedia pada pengelola dana asuransi yang berbeda, dengan memperhitungkan risiko kesehatan dan kapasitas iuran dari peserta. Bentuk pemerataan risiko ada dua yaitu peenyesuaian risiko (risk adjuster) dan ex post. Di dalam risk adjuster terdapat karakteristik yang digunakan untuk memperkirakan kemungkinan pengeluaran kesehatan. Hal ini dapat digunakan oleh pengelola asuransi untuk menyeimbangkan dampak dari profil risiko yang berbeda, meskipun memakai perkiraan. Caranya adalah memberikan subsidi ke peserta yang berisiko (diperkirakan) ltinggi dari peserta berisiko (diperkirakan) lebih rendah. Berbeda dengan ex-post, dimana pemerataan risiko ini dapat dirancang. Pemerataan risiko ex-post merupakan penggantian biaya secara restopektif oleh pengelola dana menurut bagiannya masing-masing. Catatannya bahwa penggantian retrospektif yang sangat tinggi dan lengkap sebenarnya merupakan sistem pengelola dana tunggal dengan administrasi yang terpecah-pecah.

Tabel 2. Insentif dan Tantangan dalam Pengaturan Pooling Risiko Berbeda

Salah satu tantangan utama dalam sistem kesehatan pemerintah (cakupan otomatis) di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah adalah bahwa alokasi pemerintah sering tidak pro masyarakat miskin. Sebaliknya, bagian yang lebih tinggi dari dana yang dialokasikan untuk rumah sakit di daerah perkotaan, yang terutama digunakan oleh kaya (Tabel 1). Untuk meningkatkan pengeluaran pro-poor, beberapa negara telah mengalokasikan transfer langsung ke provider terutama digunakan oleh kelompok yang berpenghasilan rendah. Di Meksiko, misalnya, Seguro Popular merupakan transfer pendapatan antar pemerintah dalam sistem kesehatan nasional dari pusat ke negara bagian. Transfer ditentukan dengan berdasarkan jumlah individu berpenghasilan rendah berafiliasi dengan Seguro Populer dan dibiayai oleh negara

3. Konsep Purchasing

Pembelian mengacu pada proses di mana dana dialokasikan untuk penyedia layanan kesehatan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan atas nama penduduk atau untuk menghubungkan kebutuhan pelayanan kesehatan dan prioritas untuk alokasi sumber daya keuangan untuk berbagai intervensi pelayanan kesehatan. Pembelian layanan kesehatan bisa strategis atau pasif[1]: pembelian strategis terkait dengan usaha terus menerus untuk mencari jalan yang terbaik untuk memaksimalkan kinerja sistem kesehatan dengan memutuskan; intervensi apa yang harus dibeli, bagaimana caranya intervensi itu dibeli dan siapa penyedia layanan tersebut, sementara pembelian pasif terjadi dengan mengikuti anggaran yang telah ditentukan atau hanya membayar tagihan ketika sudah ada bentuknya. Pembelian strategis dapat meningkatkan kinerja sistem kesehatan dengan mengedepankan kualitas, efisiensi, pemerataan dan responsif terhadapa penyediaan pelayanan kesehatan dan, dengan demikian hal ini dapat mendorong tercapainya Universal Health Coverage[2].

Pembelian melibatkan tiga rangkaian keputusan (WHO 2000; Figueras, Robinson et al 2005; Preker dan Langenbrunner 2005):

1. Mengidentifikasi tiga hal yang berhubungan dimana intervensi atau jasa yang akan dibeli sesuai kebutuhan penduduk, dengan mempertimbangkan prioritas kesehatan nasional dan efektivitas biaya mereka (yaitu apa yang harus dibeli dan untuk siapa?);
2. Memilih penyedia jasa dari siapa yang akan dibeli, mempertimbangkan kualitas, efisiensi dan pemerataan penyediaan pelayanan kesehatan (yaitu dari siapa untuk membeli?); dan
3. Menentukan bagaimana layanan ini harus dibeli, termasuk pengaturan kontrak dan mekanisme pembayaran ke penyedia layanan (yaitu bagaimana membayar nya dan berapa harganya?).

Purchasing memiliki tiga komponen utama yaitu alokasi sumber daya, paket manfaat dan mekanisme pembayaran provider[3]. Alokasi sumber daya mengacu pada aliran sumber daya keuangan dari tingkat pusat (pooled fund) ke tingkat yang lebih rendah (misalnya: kabupaten, fasilitas kesehatan). Mekanisme alokasi sumber daya menentukan kriteria yang dikumpulkan aliran dana dalam sistem kesehatan yang pada akhirnya sampai pada tingkatan penyedia layanan kesehatan (provider). Dimana hal ini melibatkan proses-prioritisasi untuk menentukan jumlah sumber daya yang dialokasikan untuk tingkatan yang berbeda, jenis layanan dan intervensi yang digunakan. Paket manfaat mengacu pada jenis layanan yang harusnya diterima penduduk dari dana yang dikumpulkan, sementara mekanisme pembayaran penyedia layanan kesehatan merupakan proses dimana penyedia menyediakan layanan kesehatan. Desain ini merupakan komponen kunci yang sangat penting untuk pemerataan akses yang adil dan perlindungan terhadap resiko keuangan. Gambar 2 berikut merupakan hubungan Principal dan Agent dalam pembelian strategis.

Gambar 2. Hubungan principal-agent dalam pembelian strategis

Contoh mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan dalam hal mekanisme pembelian layanan kesehatan di beberapa negara

Tabel 3. Mekanisme Pembelian di beberapa Negara

[5] (Savedof W, et.al, 2013)

[6] Kutzin, J., Cashin, C., Jakab, M. (2010). Implementing Health Financing Reform. Geneva: World Health Organization (WHO)

[7] Wagstaff et al., 1999

[8] Wagstaff et al., 1999

[9] IMF and World Bank 2005

[10] Gottret, P. dan Schieber, G. (2006). Health Financing Revisited. A Practitioner's Guide. The World Bank

[11] World Bank, 2014

[12] World           Bank.   (2006).           Health             Financing       Revisited.        Washington   DC: http://siteresources.worldbank.org/INTHSD/Resources/topics/HealthFinancing/ HFRChap2.pdf

[13] Scieber, Baeza, Kress. Et.al, 2014

[14] Gottret, P. dan Schieber, G. (2006). Health Financing Revisited. A Practitioner's Guide. The World Bank.

[15] World Bank, 2014

[16] Trisnantoro dan Hendrartini, 2014

[17] (WHO, 2000

[18] Robinson, Jakubowski et al 2005; World Health Organization (WHO). (2010a). Health Systems Financing: The Path to Universal Coverage. The World Health Report. Geneva: World Health Organization

[19] Preker and Langenbrunner, 2005