Dalam usaha memahami hambatan dan masalah yang terjadi di usaha penurunan kematian ibu dan anak ada tiga konsep universal yang dipergunakan: (1) pendekatan sistem kesehatan ; (2) Continuum of Care; dan (3) Konsep Berwick untuk mutu dan keselamatan ibu dan bayi. Konsep-konsep yang dipergunakan menjadi dasar perspektif dalam menganalisis dan mencari solusi.

1. Pendekatan sistem kesehatan
   

   Dalam usaha mengurangi kematian ibu dan anak perlu pendekatan sistem kesehatan. Sistem adalah suatu keterkaitan diantara elemen-elemen pembentuknya dalam pola tertentu untuk mencapai tujuan tertentu (System is interconnected parts or elements in certain pattern of work). Berdasarkan pengertian ini dapat diinterpretasikan ada dua prinsip dasar suatu sistem, yakni: (1) elemen, komponen atau bagian pembentuk system; dan (2) interconnection, yaitu saling keterkaitan antar komponen dalam pola tertentu. Keberadaan sekumpulan elemen, komponen, bagian, orang atau organisasi sekalipun, jika tidak mempunyai saling keterkaitan dalam tata-hubungan tertentu untuk mencapai tujuan maka belum memenuhi kriteria sebagai anggota suatu sistem.

   Sistem Kesehatan adalah suatu jaringan penyedia pelayanan kesehatan (supply side) dan orang-orang yang menggunakan pelayanan tersebut (demand side) di setiap wilayah, serta negara dan organisasi yang melahirkan sumber daya tersebut, dalam bentuk manusia maupun dalam bentuk material. Dalam definisi yang lebih luas lagi, sistem kesehatan mencakup sektor-sektor lain seperti pertanian dan lainnya. Dalam batas-batas yang telah disepakati, tujuan sistem kesehatan adalah:

   1. meningkatkan status kesehatan masyarakat. Indikatornya banyak, antara lain Angka Kematian Ibu, Angka Kematian Bayi, Angka kejadian penyakit dan berbagai indikator lainnya.
   2. meningkatkan responsiveness terhadap harapan masyarakat. Dalam hal ini masyarakat puas terhadap pelayanan kesehatan.
   3. menjamin keadilan dalam kontribusi pembiayaan. Sistem kesehatan diharapkan memberikan proteksi dalam bentuk jaminan pembiayaan kesehatan bagi yang membutuhkan.

   Dengan pendekatan sistem kesehatan jelas terlihat andaikata sistem kesehatan tertata dengan baik, dapat mendukung usaha penurunan angka kematian ibu dan bayi. Dalam usaha penurunan angka kematian ibu dan bayi, diperlukan tata kelola yang baik.

   Berdasarkan pengertian bahwa System is interconnected parts or elements in certain pattern of work, maka di sistem kesehatan kesehatan ibu dan ana ada dua hal yang perlu diperhatikan, yakni: (1) elemen, komponen atau bagian pembentuk system yang berupa aktor-aktor pelaku; dan (2) interconnection berupa fungsi dalam sistem yang saling terkait dan dimiliki oleh elemen-elemen sistem. Sistem ini perlu dijalankan dengan tata kelola yang baik (good governance).

   Dalam konteks good governance terdapat berbagai fungsi dalam pelayanan kesehatan ibu dan anak di sistem rujukan dan pelayanan kesehatan sebagai berikut:

   1. Regulator: Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten
   2. Pemberi anggaran: Kementerian Kesehatan/Pemerintah pusat. Pemerintah Daerah, Masyarakat, dan lembaga swasta
   3. Pemberi pelayanan: RS pemerintah dan swasta, Puskesmas pemerintah dan swasta.
   4. Pengembangan SDM: Perguruan tinggi kedokteran dan kesehatan, dan lembaga pelatihan tenaga kesehatan.

   Aktor-aktor yang ada adalah:
   Pemerintah yang terdiri atas pemerintah pusat, propinsi, dan kabupaten/kota.
   Aktor pemerintah banyak berperan sebagai regulator dan steward dalam sistem kesehatan. Pemerintah berfungsi pula di pelayanan kesehatan dan pembiayaan kesehatan. Dalam fungsi pengembangan sumber daya manusia, ada pelaku pemerintah berupa perguruan tinggi kedokteran dan kesehatan.

   Catatan:
   Dalam konteks sistem kesehatan ini ada pula pemerintah luar negeri atau badan kerjasama internasional antar pemerintah di dunia.

   Swasta: Lembaga-lembaga swasta yang bergerak di sistem kesehatan ada banyak. Untuk rumahsakit terdapat dua jenis pelayanan kesehatan swasta, yaitu rumahsakit publik berdasar badan hukum Yayasan atau Perkumpulan, dan rumahsakit private dengan dasar hukum PT. DI samping itu ada BP swasta, pabrik obat swasta, distributor alat farmasi dan rumahsakit, apotik dan sebagainya. Lembaga swasta berperan aktif pula dalam fungsi pengembangan sumber daya manusia dengan adanya perguruan tinggi kedokteran dan kesehatan milik lembaga swasta.

   Masyarakat: Masyarakat merupakan obyek sekaligus pelaku dalam sistem kesehatan. Sebagai pelaku dapat berupa rumah tangga yang membiayai sistem, tempat perilaku kesehatan dilakukan, sampai adanya Lembaga Swadaya Masyarakat, dan perhimpunan profesi.

   Sistem kesehatan mempunyai berbagai tujuan. Salahsatu yang penting adalah mengurangi kematian ibu dan bayi dengan perbaikan sistemik. Pengurangan kematian ibu dan bayi dapat diukur dengan jumlah kematian absolut.

2. Continuum of Care dengan Kegiatan Penanganan Total berbasis tatakelola yang baik.
   

   A. Program pencegahan sekunder dan primer (Hulu) yang meliputi:

   Penanganan di level keluarga

   Penanganan di level masyarakat dan Puskesmas

   - Perilaku dalam hal kesehatan ibu dan anak

   - Fasilitas puskesmas untuk melakukan ANC dan penanganan dini

   - Peningkatan kemampuan dan keterlibatan tenaga kesehatan ibu dan anak (bidan dan dokter umum)

   B. Program pencegahan tertier (kuratif) di puskesmas PONED dan rumahsakit (Hilir)

   

   Gambar : Perjalanan Alamiah Masalah KIA

   Para Pelaku utama dalam sisten rujukan

   

3. Menggunakan prinsip Berwick untuk keselamatan ibu dan penjagaan mutu pelayanan

Di level kabupaten, secara garis besar ada dua kelompok stakeholders yang membentuk jaringan KIA. Kelompok I adalah stakeholders yang berada di hulu yaitu di keluarga masyarakat. Di kelompok ini terdapat berbagai lembaga seperti pemerintah kecamatan, desa, LSM, lembaga-lembaga swasta, lembaga jaringan kesehatan pemerintah dan swasta, serta rumahtangga. Para pelaku di kelompok ini banyak yang bersal dari lintas sektor. Di hulu ini diharapkan ibu ibu yang hamil dijaga dengan baik agar terawat dan ada kesiagaan masyarakat (Lihat Gambar Berwick).

Di kelompok II adalah berbagai stakeholder yang disusun berdasarkan pendekatan dari rantai efek peningkatan mutu Donald Berwick (2002). Kelompok stakeholder ini bekerja dalam konteks rujukan yang baik, dan mempunyai saling keterkaitan tinggi. Kelompok ini lebih banyak pada sektor kesehatan.

Donald Berwick (2002) mengembangkan model rantai efek peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang menghubungkan antara: 1) Mutu pelayanan yang diterima oleh pasien/masyarakat, dengan 2) Pelayanan yang diberikan oleh klinisi, dengan 3) Pengelolaan sarana pelayanan kesehatan oleh manajer ,dan dengan 4) Aturan dari regulator, termasuk aspek pembiayaan.

Setidaknya ada 2 jenis mutu pelayanan yang perlu dijamin dalam pelayanan kesehatan ibu dan anak (KIA), yaitu mutu kesiagaan (pra pelayanan KIA) dan mutu pelayanan KIA. Kesiagaan bertujuan untuk menjamin ibu hamil dapat dirawat dengan baik dan kesiaagaan untuk resiko kehamilan dan persalinan yang mungkin timbul sudah diantisipasi. Mutu ini melibatkan stakeholders yang berada di hulu yaitu rumah-tangga, masyarakat dan berbagai lembaga seperti pemerintah kecamatan, desa, LSM, lembaga-lembaga swasta, lembaga jaringan kesehatan pemerintah dan swasta. Para pelaku di kelompok ini banyak yang berasal dari lintas sektor (gambar Berwick 1)

Gambar 1. Berwick

Pelayanan KIA yang aman dan bermutu bagi ibu hami dan janin/bayi dapat terwujud bila sistem mikro pelayanan KIA yang diberikan oleh klinisi (dokter, SpOG, bidan dan tenaga klinis lain) berjalan dengan baik, yaitu pelayanan KIA yang selalu ada 24 jam dan dilakukan oleh tenaga yang memenuhi standar kompetensi. Sistem mikro pelayanan ini perlu didukung dengan pengelolaan sarana pelayanan kesehatan yang baik, yaitu memenuhi standar PONED untuk Puskesmas dan standar PONEK 24 jam untuk RS. Di sisi lingkungan organisasi diharapkan adanya regulasi yang tepat untuk pelayanan, sumber pembiayaan yang diarahkan agar terjadi hasil yang makimal.

Termasuk di dalam kotak ini bagaimana sistem ketenagaan dapat menjamin adanya tenaga kesehatan terlatih berada pada organisasi yang memberikan pelayanan. Dengan demikian model Berwick ini dapat mendukung persalinan di fasilitas kesehatan dengan pembiayaan pemerintah.

Apa Implikasinya ?

- Perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas
- Perbaikan sistem rujukan
- Perbaikan mutu pelayanan rumahsakit
- Penggunaan dana Jampersal untuk memperhatikan mutu pelayanan