Dr PanomwanDi NHSO terdapat divisi khusus untuk melakukan audit untuk UC scheme yang disebut Bureau of Medical Audit (BMA). Menurut UU universal health coverage Thailand, BMA bertujuan untuk memastikan efektifitas dan efisiensi UHC (pelayanan kesehatan, mekanisme pembayaran, dan lain-lain). Sehingga aktivitas BMA terdiri dari:

• Melakukan audit terhadap mekanisme pembayaran dan pelayanan kesehatan
• Mengembangkan sistem audit baru untuk menyesuaikan dengan situasi
• Membuat standar audit untuk ketiga skema asuransi kesehatan
• Mempromosikan dan mengaktifkan unit layanan kesehatan dalam melakukan perbaikan kualitas pelayanan.

BMA baru berdiri 4 tahun setelah NHSO didirikan. Terdapat kurang lebih 15 staf BMA yang ada di kantor pusat NHSO, 2 diantanya dokter dan selebihnya perawat. Untuk melakukan audit, BMA dibantu oleh staf di tingkat cabang (13 kantor cabang NHSO) dan bekerjasama dengan sumber daya dari luar seperti dokter senior, asosiasi dokter dan pusat penelitian (universitas). Tiap tahun NHSO mengalokasikan dana 100 juta Baht untuk kegiatan audit.

Audit tidak dilakukan pada semua kasus melainkan mempertimbangkan beberapa kriteria yaitu kasus-kasus dengan 1).High impact seperti kasus kanker, 2). High cost and high risk seperti Stemi dan penyakit cardiovaskuler, dan 3). High volume. Beberapa contoh audit antara lain, utilization review untuk pelayanan rawat inap, perbaikan akses terhadap layanan kesehatan, variasi biaya pelayanan kesehatan untuk kasus-kasus tertentu dan efektivitas pelayanan promotif dan preventif, dan sebagainya.

Namun demikian, BMA fokus pada 4 aspek audit yaitu audit coding, financial audit, clinical audit dan medical record audit.

1. Audit Coding. Audit coding dilakukan untuk menilai kelayakan kodifikasi penyakit dan tindakan medis untuk mengeluarkan kode DRG. Kodifikasi menggunakan standar ICD 10 versi 2010 untuk diagnosis penyakit dan ICD 9CM untuk tindakan medis. Audit coding dilakukan setiap tahun dengan pendekatan sistematic random sampling pada abnormal data, dengan jumlah 1-1,5% klaim/ tahun. Kriteria abnormal data ditentukan terlebih dahulu. Terdapat kurang lebih 66 kriteria abnormal data. Salah sau contoh data abnormal craniotomi dengan LOS < 3 hari. Untuk mengevaluasi coding, digunakan formulir khusus. Selain DRG, sumber lain untuk memverikasi adalah discharge summary yang dikirimkan rumah sakit ke NHSO sebagai bagian dari syarat klaim.
2. Financial/Billing Audit. Berbeda dengan audit coding yang dilakukan secara retrospektif, financial audit dilakukan dengan perencanaan di awal tahun untuk menilai kelayakan pembiayaan pelayanan tertentu. Tahun 2013 telah ditentukan terdapat 5 pembiayaan pelayanan yang akan dilakukan audit, antara lain Thai traditional medicine dan pembiayaan sepatu untuk untuk penderita diabetes mellitus.
3. Quality/clinical audit. Sama dengan financial audit yang dilakukan secara prospektif, clinical audit dilakukan pada kasus-kasus tertentu saja. Tahun 2013 telah ditetapkan 7 kasus yang dilakukan audit antara lain operasi batu saluran kemih, stroke dan kanker payudara. Audit klinis dilakukan dengan membandingkan laporan dengan clinical practice guideline (CPG) yang sudah ditetapkan sebelumnya. BMA bekerjasama dengan universitas (Royal College Medical School) dalam menyusun CPG.
4. Medical record audit. Audit rekam medis dilakukan di lapangan menggunakan formulasi khusus untuk menilai kelengkapan rekam medis. Staf BMA secara random mengunjungi rumah sakit tertentu dan menilai kelengkapan rekam medis di rumah sakit untuk kasus-kasus tertentu.

Download Presentasi

Kembali ke Exchange and Study Program on UHC and information systems