PENGERTIAN || DASAR HUKUM || PRINSIP DASAR ASURANSI || 
PRINSIP DASAR ASURANSI KESEHATAN  || KEPUSTAKAAN

Walaupun ada informasi asimetrik pada pelayanan kesehatan pemilik atau konsumen asuransi lebih mengetahui tentang risiko jatuh sakti sehingga memungkinkan adanya penyimpangan dalam penggunaan asuransi, antara lain :

a. Adverse Selection
Adverse selection yaitu hanya peserta risiko tinggi yang membeli asuransi.Hal ini dapat dihindari dengan cara :

1. Compulsory Health Insurance (asuransi kesehatan wajib) seperti Askes untuk PNS
2. Tidak wajib tetapi ada minimal keanggotaan
3. Open Enrollment yaitu semua calon peserta harus mendaftar pada satu waktu tertentu, di luar waktu tersebut tidak dapat diterima.
4. Pemeriksaan medis dan lebih menanggung keadaan sakit yang ditemukan. 

b. Moral Hazard
Moral hazard yaitu perilaku peserta maupun provider sedemikian rupa sehingga menyebabkan konsumsi pelayanan kesehatannya lebih besar dari yang dibutuhkan sehingga biaya menjadi meningkat.
Untuk menghindari utilisasi yang berlebihan tersebut bagi peserta (konsumer) diterapkan cost sharing, dalam hal ini berupa kontribusi peserta asuransi yang harus dipenuhi bila memakai layanan kesehatan, antara lain :  

1. Deductible Deductible yaitu jumlah biaya tertentu dalam suatu termin yang harus dikeluarkan oleh peserta sebelum Badan Penyelenggara Asuransi membayar kewajibannya.
2. Coinsurance Coinsurance yaitu persentase biaya yang harus dibayar oleh peserta dan sisanya dibayar oleh badan penyelenggara.
3. Copayment Copayment yaitu jumlah biaya tertentu yang harus dibayar oleh peserta, di atas jumlah tersebut baru diganti misalnya Rp. 100.000,00 barn diganti.  
4. Limit pertanggungan Limit pertanggungan yaitu Bapel membayar sampai jumlah tertentu dan sisanya dibayar oleh peserta misalnya Askes dan Jamsostek.
5. Sedangkan untuk membatasi provider, digunakan sistem kapitasi yaitu intervensi pihak ketiga (Bapel) kepada Penyelenggara Pemeliharaan Kesehatan (provider/PPK) dengan jalan melimpahkan risiko finansial dalam menangani pelayanan kesehatan. Biaya dihitung per kapita dengan pembayaran di muka (pre- paid).

c. FRAUD
Menurut Black's Law Dictionary dalam Jaslis Ilyas, Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujan mendapatkan sesuatu yang bernliai di atas kerugian orang lani atau mendapatkannya dengan membelokkan hukum atau representasi suatu fakta, baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa orang lain melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang harus terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang salah dan merencanakan melakukan sesuatu yang salah kepada orang lain sehingga dia bertindak di atas hukum yang salah.Secara ringkas Fraud adalah perencanaan perbuatan yang diketahui salah untuk membuat orang lain percaya dan memberikan sesuatu yang bernilai dan dibenarkan oleh hukum. Fraud adalah tindakan curang sehingga menimbulkan biaya yang tidak diperlukan untuk pelayanan kesehatan