Pada langkah 3 ini, fakta-fakta yang ada di lapangan perlu dipahami lebih lanjut dan dimaknai dengan berbagai konsep universal. Pada langkah ini dilakukan pemaknaan berbasis data dan berbagai bukti. Data yang dipahami dan dimaknai akan menjadi dasar untuk melakukan perubahan kebijakan dan manajemen program. Di bagian ini ada tiga hal yang dimaknai sebagai berikut:

1. Indikator sistem kesehatan: kematian
2. Perkembangan tempat persalinan dan sistem rujukan
3. Koordinasi antar berbagai pelaku kegiatan KIA di Kabupaten
4. Penggunaan Jampersal untuk pelayanan yang bermasalah

1. Indikator menggunakan jumlah kematian absolut

   Penggunaan Rates dalam pengukuran kinerja sistem di kabupaten sulit dipahami oleh pemimpin daerah dan masyarakat. Dalam hal ini penggunaan jumlah kematian absolut lebih mudah dipahami untuk mengukur efektifitas sistem kesehatan. Dengan penggunaan kematian absolut ini, aspek klinik dari pelayanan KIA dapat lebih mudah ditangani. Prinsip Hit the Target menjadi kunci dalam pemakaian jumlah kematian absolut. Diharapkan usaha penurunan angka kematian ibu dan anak ini menggunakan jumlah absolut, namun nantinya akan ada perhitungan Rates.

2. Perkembangan tempat persalinan dan sistem rujukan

   Pemaknaan perkembangan tempat persalinan ini dilakukan dengan menggunakan konsep sistem kesehatan dan continuum of care. Dilakukan pemaknaan di dua daerah: X dan Y.

   Propinsi X

   Di daerah X sedang terjadi permulaan proses pemindahan tempat persalinan ke fasilitas kesehatan. Rujukan semakin meningkat. Jumlah persalinan di masyarakat cenderung menurun. Saat ini di daerah X sedang dikembangkan berbagai program yang menjaga ibu ibu yang hamil dengan baik agar terawat dan ada kesiagaan masyarakat. Di sisi hilir RS sudah disiapkan dengan program Sister Hospital di 6 RS Kabupaten. Dengan demikian RSD sebagai satu-satunya RS sudah menjadi RS PONEK 24 jam.

   

   Dengan program-program tersebut, diusahakan pengembangan aktifitas di hulu dan di hilir. Program Sister Hospital mampu menyediakan tenaga medik dan perawat yang siap 24 jam.

   Kabupaten Y.

   Saat ini sudah terjadi pemindahan tempat persalinan ke fasilitas. Berdasarkan diskusi persalinan di rumah semakin jarang. Kematian ibu terjadi paling banyak di rumahsakit. Ada berbagai hal menarik dalam sistem kesehatan dan continuum of care.

   - Ada masalah dengan rujukan dan pelayanan di rumahsakit. Sistem kesehatan di Kabupaten X belum mempunyai RS yang ditetapkan dan dikembangkan sebagai RS PONEK 24 jam. RSD Soeselo di Kabupaten X belum mempunyai sistem jaga dengan shift 24 jam untuk PONEK 24 jam. Demikian pula di RSDaerah Kota dan Kabupaten tetangga yang menjadi tempat rujukan.

   - Akibatnya sistem kesehatan di daerah belum mempunyai mekanisme perujukan yang fokus. Kematian ibu terjadi di seluruh RS pemerintah dan swasta yang ada di Kabupaten X dan sekitarnya. Kematian terbanyak di RS pemerintah namun juga ada di RS Swasta. Ada kemungkinan proses rujukan dari Bidan dan Dokter di Puskesmas dan RB tidak mempunyai pola yang jelas seperti tergambar di bawah ini.

   

   - Sudah terjadi rujukan cross-border. Ada ibu-ibu yang bertempat tinggal di Kabupaten X, namun meninggal di RSD Kota X dan di RSD Kabupaten Q.

   - Tiap perujuk ibu hamil di X terkesan dapat mempunyai pilihan sendiri sendiri. Tidak seperti di daerah Y dimana mau tidak mau harus dirujuk ke RS Daerah . Oleh karena itu ada kemungkinan di Kabupaten X terjadi keterlambatan karena kecepatan rujukan berkurang akibat terlalu banyak pilihan.

   - Sistem pembiayaan tidak mengarahkan ke satu RS. Dalam konteks jaminan persalinan, tidak ada petunjuk untuk mengarahkan ke rumahsakit tertentu. Dan kemungkinan ada kesalahan pemahaman mengenai klaim. Cenderung dirujuk ke rumahsakit dalam keadaan in-partu.

3. Koordinasi antara pelaku

   Dalam memaknai data di topik ini, perlu menggunakan konsep Berwick seperti yang telah dipaparkan di depan. Koordinasi ini bersumber dari tata kelola yang baik dengan mengacu pada konsep Berwick.

   

   Di Kabupaten X, tatakelola untuk KIA belum dilakukan secara maksimal.

   1. Dinas Kesehatan belum maksimal sebagai penentu utama lingkungan kesehatan dengan fungsi regulasinya, seperti penetapan RS PONEK dengan segala konsekuensi dan sistem rujukan.
   2. Sistem pendanaan melalui Jampersal dan Jamkesmas masih belum maksimal. Dalam Petunjuk Teknis yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan, belum terlihat penekanan mengenai pembiayaan ibu-ibu yang mempunyai masalah dalam persalinan.
   3. Dinas Kesehatan belum melakukan kebijakan ketenagaan untuk KIA, termasuk menganalisis apakah jumlah Dr.SpOG sudah cukup atau tidak, bagaimana hubungan kerja antara Dr.SpOG dengan dokter umum di RS dan di Puskesmas, pemantauan kinerja bidan, dansebagainya.
   4. RS Daerah belum mampu menyelenggarakan pelayanan PONEK 24 jam sementara Puskesmas PONED masih terbatas. RS-RS swasta juga belum mampu melakukan pelayanan PONEK 24 jam.
   5. SpOG, SpA, SpAnastesi, SpPenyakit Dalam,dokter umum, perawat, dan bidan belum menunjukkan kemampuan bekerja sebagai tim KIA di Kabupaten. Belum ada tradisi kebersamaan, dan belum ada pemimpin klinik dalam KIA.
   6. Standar operating procedur untuk menangani ibu-ibu yang bermasalah dalam persalinan masih belum ada. Akibatnya ibu-ibu yang bermasalah ini belum mendapat pelayanan yang baik dan aman. Hal ini dapat dilihat pada jumlah kematian ibu yang tinggi.

Secara lebih rinci koordinasi antar lembaga mencakup: Puskesmas dan RS Pemerintah, Puskesmas dengan RS Swasta, Puskesmas dengan dinas kesehatan, RS dengan Dinas Kesehatan belum jelas. Dalam hal koordinasi tersebut belum ada SOP atau Juknis yang jelas.Juknis Jampersal dari pemerintah pusat diinterpretasi tidak tepat dan belum operasional, terutama untuk rujukan ibu-ibu yang mengalami masalah dalam persalinan.

Disamping itu koordinasi antar profesi misal antara Dr spesialis dengan bidan dan dokter umum di puskesmas dan BP; Dokter spesialis dengan dokter umum dan bidan , dan antar dokter spesialis di rumahsakit; dan Kepala Dinas Kesehatan dengan dokter spesialis, belum dilakukan dengan baik.

Secara keseluruhan Tata Kelola sistem pelayanan KIA di Kabupaten belum ditetapkan dengan baik. Akibatnya para pelaku dalam sistem kesehatan diKabupaten X belum dapat mendukung usaha penurunan angka kematian. Penyempurnaan Tata Kelola ini perlu diperhatikan.

Konsep Berwick dalam hal lingkungan regulasi dan manajemen belum diterapkan maksimal.

- Rumahsakit belum aktif dalam pelayanan KIA. Sistem rujukan dari Puskesmas ke RS belum dikelola dengan benar. Belum ada standar operating procedure untuk rujukan . Belum ada standar klinik untuk rujukan yang jelas.

- Koordinasi rujukan ke RS. Data mengenai keadaan ibu-ibu dari hasil ANC (K1 sampai dengan K4) belum dipergunakan untuk melakukan pelayanan lanjutan di rumahsakit. Data ibu ANC di RS pun belum dikoordinasikan dengan data di Dinas Kesehatan.

Koordinasi antar profesi

- Belum ada sistem rujukan yang detil. Akibatnya kerjasama antara dokter spesialis di RS dengan perujuk (dokter umum dan bidan) belum maksimal.

- Kerjasama antara dokter spesialis obsgin dengan penyakit dalam belum maksimal. Pasien-pasien decomp belum ditangani dengan baik. Sebagai gambaran: belum ada S.O.P untuk rujukan pasien decomp yang disusun bersama antara SpOG dengan SpPD dan RSD, yang kemudian disahkan oleh Dinas Kesehatan sebagai dasar untuk melakukan rujukan dan pembiayaannya.

- Kerjasama antara dokter spesialis dengan dokter umum di rumahsakit masih belum maksimal. Dokter spesialis masih langsung berhubungan dengan bidan. Hal ini menarik karena dokter umum tidak tertarik bekerja di obsgin

1. Penggunaan Jampersal untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

   Petunjuk teknis Jampersal saat ini belum dipergunakan untuk peningkatan mutu.

   Bagi ibu ibu yang bermasalah dalam persalinan, petunjuk teknis Jampersal masih belum jelas pengaturannya. Petunjuk teknis mengatur persalinan di tempat pelayanan pertama (primer) dan di fasilitas kesehatan lanjutan. Petunjuk teknis tidak banyak membahas pembiayaan rujukan terencana dan rujukan emergency.

   Sebagai gambaran untuk ibu-ibu yang kemungkinan mempunyai decomp:

   • Ada kemungkinan ibu-ibu dirawat di Puskesmas PONED untuk perbaikan keadaan umum. Fase ini membutuhkan dana .
   • Anggaran untuk rujukan dari Puskesmas ke RS
   • Anggaran untuk perawatan di rumahsakit. Sudah dapat dari INA CBG namun belum jelas. Di Kabupaten Xl belum ada kebijakan ini.