Medicare Trust Fund berisiko mengalami kepailitan karena berbagai faktor yang berkontribusi. Satu masalah penting adalah tingginya jumlah pembayaran yang tidak patut yang dilakukan oleh Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) setiap tahun. CMS menerapkan Program Pemulihan Audit Kontraktor (RAC) untuk memulihkan pembayaran yang tidak tepat dan mengembalikan uang ke Dana Perwalian. RAC efektif mengembalikan uang ke Dana Perwalian (lebih dari $ 10 miliar sejak program dimulai [1]) terutama melalui audit klaim rumah sakit akut untuk status pasien (khususnya, observasi atau rawat inap) yang membawa tingkat tertinggi yang tidak patut, pembayaran Medicare. [2] Namun, ada beberapa konsekuensi negatif. Dua kerugian paling signifikan adalah: bahwa komunitas penyedia sangat tidak senang dengan RAC karena beban administrasi serta keuangan yang mereka paksakan; dan bahwa tumpukan pembelaan dikembangkan di tingkat ketiga dari proses banding Medicare.
CMS melembagakan beberapa perubahan administratif, dan satu perubahan peraturan penting, yang dimaksudkan untuk mengurangi beban penyedia dan ketidakpuasan dan volume banding. Perubahan - perubahan ini mengubah jenis dan jumlah klaim yang dapat diaudit oleh RAC. Sayangnya, modifikasi ini juga membawa perubahan signifikan pada program RAC sehingga hanya sebagian kecil dari uang yang sebelumnya dipulihkan oleh RAC dikembalikan ke Dana Perwalian.
Perubahan peraturan diperlukan agar RAC CMS dapat, sekali lagi, mengembalikan uang ke Dana Perwalian secara efektif. CMS harus: mengklarifikasi pedoman yang berkaitan dengan keputusan masuk rumah sakit dengan mendefinisikan dan mengkodifikasi pengamatan sebagai status penerimaan; dan membangun kembali audit RAC untuk klaim status pasien rumah sakit akut untuk meningkatkan jumlah yang dikembalikan ke Dana Perwalian melalui pemulihan pembayaran yang tidak tepat. Untuk meningkatkan proses banding, CMS harus: mengkodifikasi Periode Diskusi RAC untuk menjadikannya sebagai bagian wajib dari proses peninjauan RAC, sehingga memindahkan beban ke RAC dan mengurangi jumlah banding yang masuk ke Sistem Banding Medicare; dan membuat Keputusan Cakupan Daerah kewenangan wajib untuk meningkatkan konsistensi keputusan Hakim Hukum Administratif (ALJ) pada naik banding.
